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申请日期

申请权限

一般代理/特别授权（特别授权需写明具体权限）

承办单位

承办人

被委托人

（可加行）

职务

需盖章材料

1.事业单位法人证书复印件XX份

2.法定代表人身份证明书XX份

3.授权委托书 XX份

（如有其它需盖章材料，请列明内容及份数，请务必一次性列全案件所需盖章全部材料）

承办单位意见

签字： 年 月 日

主管部门

（单位）意见

（如有，需主管部门负责人签字盖章，如无主管部门，此行可删除或留空）

签字： 年 月 日

政策与法规

办公室意见

签字：  年 月 日

主管校领导意见

签字：   年 月 日